《鹤壁市城镇基本医疗保险长期慢性病门诊医疗费结算办法》

鹤壁市城镇基本医疗保险长期慢性病

门诊医疗费结算办法

一、长期慢性病门诊治疗实行定医疗机构、定治疗周期、定用药范围与诊疗项目管理

（一）城镇参保人员通过慢性病鉴定一周内，需持《长期慢性病门诊就医证》、《医疗保险手册》、医保IC卡到参保地医疗保险经办机构办理治疗周期、定点医院备案手续。慢性病患者门诊就医只能选择一家定点医院，治疗周期为一年（每年7月1日至次年6月30日）。在一个治疗周期内不得变更定点医院，期满后需持《长期慢性病门诊就医证》、《医疗保险手册》、医保IC卡、相关病情资料（诊断证明、住院病历复印件、检查报告单等）到参保地医疗保险经办机构办理延长治疗周期或更换定点医院备案手续，备案时间为每年的6月1日－20日，期满未备案的，《长期慢性病门诊就医证》自行作废。

（二）慢性病患者门诊用药、检查、治疗必须符合鉴定通过的慢性病病种病情的需要，不能延伸用药、延伸治疗。一次处方最长不超过30天量。药品目录和诊疗项目按基本医疗保险有关规定执行。

二、长期慢性病患者门诊医疗费实行记账管理（医保信息系统完善前，慢性病医疗费结算暂按原渠道到参保地经办机构结算）

（一）不欠费单位的慢性病患者所发生的门诊医疗费，在定点医疗机构直接结算，统筹基金支付部分在医院记账，个人负担部分用现金或IC卡支付；欠费单位的慢性病患者所发生的门诊医疗费，暂由个人全额垫付，待补齐欠费后到定点医疗机构结算。

（二）经定点医疗机构批准转外地医院门诊治疗的医疗费、到定点零售药店的购药费先由个人全额垫付后再到定点医疗机构结算。

（三）慢性病记账部分医疗费由参保地医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算一次。

（四）由统筹基金支付的门诊与住院医疗费在一个医保年度内合并计算，累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，按照《鹤壁市城镇职工大病救助医疗保险管理暂行办法》（鹤政办〔2000〕69号）有关规定执行。

三、肝硬化等十一种慢性病门诊治疗发生的符合规定的医疗费在基本医疗保险统筹基金最高支付限额内实行单病种年度内限额结算，实际报销费用低于限额标准的据实支付，高于限额标准的医疗费个人负担（详见下表）

长期慢性病病种和统筹基金限额支付标准

四、鉴定通过两个病种的，门诊费用和限额支付标准合并结算

五、各类恶性肿瘤的放疗和化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后使用抗排斥药物、再生障碍性贫血、重症肌无力、系统性红斑狼疮、重度精神病七个病种的门诊医疗费结算暂不确定限额标准，实行记账管理，据实支付

六、异地安置或长期异地居住慢性病患者在选定的居住地定点医疗机构治疗所发生符合规定的门诊医疗费，先由个人全额垫付，于每年6月1日－10日、12月1日－10日到参保地医疗保险经办机构报销，年实际报销费用低于限额标准的据实支付，高于限额标准的医疗费个人负担

七、长期慢性病患者在选定的定点医疗机构门诊治疗所发生的符合规定的医疗费，统筹基金支付比例仍按鹤政[2000]41号文件有关规定执行

八、本《办法》自2011年7月1日起实施

附件：城镇基本医疗保险长期慢性病门诊诊疗范围

附件

一、肝硬化门诊诊疗范围

(一) 用药范围:

1、肝病辅助治疗药

2、利尿药

3、清肝解毒剂（护肝片等），清肝胆湿热剂(复方鳖甲软肝片等)

4、抗病毒药(拉米夫定等)

5、维生素类

6、中草药

(二) 必要的辅助检查：

B超、肝功能测定等符合病情需要的检查项目

二、慢性活动性肝炎诊疗范围

(一)用药范围：

1、抗病毒药(拉米夫定等)

2、肝病辅助用药

3、干扰素类药物（α—干扰素）等

4、中草药

(二)必要的辅助检查：

B超、肝功能测定等符合病情需要的检查项目

三、肺结核门诊诊疗范围

(一)用药范围：

1、抗结核病类药物

2、具有抗结核作用的抗生素

3、中成药（结核丸等）

(二)必要的辅助检查：

胸片、肝肾功能、血尿常规、痰涂片、胸部CT等符合病情需要的检查项目

四、Ⅱ期及其以上高血压病门诊诊疗范围

(一)用药范围：

1、用利尿剂、β－受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、α1受体阻滞剂、抗血小板聚集药等西药

2、中成药(牛黄降压丸等)

3、中草药

(二)并发症的治疗：

合并有肾功能不全、心功能不全、心肌缺血、脑梗塞、眼底病变等做相应的治疗

(三)必要的辅助检查：

定期或出现相应检查指征时，应进行必要的检查，主要包括心电图、血脂、尿常规、肾功能、心脏彩超、B超等符合病情需要的检查项目

五、冠心病门诊诊疗范围

(一)用药范围：

可选用硝酸酯类血管扩张药、β－受体阻滞剂、抗

血小板聚集药等西药、以及中药治疗

(二)祛瘀剂（地奥心血康胶囊等）

(三)必要的辅助检查：

定期或出现相应检查指征时，应进行必要的检查，

主要包括心电图、血脂、心脏彩超等符合病情需要的检查项目

六、脑血管意外后遗症门诊诊疗范围

(一)用药范围：

血栓心脉宁、双嘧达莫、曲克芦丁等脑血管用药

(二)各种针刺治疗、康复治疗等

(三)必要的辅助检查：

血脂、血流变、脑CT等符合病情需要的检查项目

七、糖尿病门诊诊疗范围

(一)用药范围：

口服降糖药，注射胰岛素等

(二)并发症治疗：

1、并发周围神经病变：可加用腺苷钴胺注射剂、甲

钴胺等

2、并发肾病：可加用卡托普利片、贝那普利等

3、并发视网膜病变：可加用胰激肽原酶片等

4、并发心肌缺血：可加用硝酸异山梨酯、单硝酸异

山梨酯等

(三)必要的辅助检查：

血糖测定、糖化血红蛋白等。合并相关并发症时可做肌电图、下肢血管彩超、心电图、眼底检查等符合病情需要的检查项目

八、股骨头坏死门诊诊疗范围

(一)用药范围：

非甾体抗炎类、肾上腺皮质激素类、骨伤科用药等

(二)必要的辅助检查：

X光检查等符合病情需要的检查项目

（三）必要的理疗

九、重度精神病门诊诊疗范围

(一)用药范围：

治疗精神障碍药。

（二）心理治疗等符合病情需要的治疗项目

十、各类恶性肿瘤的放疗和化疗门诊诊疗范围

（一）用药范围：

1、抗肿瘤药

2、镇痛药

3、激素及调节内分泌功能药

4、生物反应调节药

5、胃动力药和止吐药

6、升白细胞药

7、利尿药

8、肿瘤用药

9、中草药

（二）放疗范围：

60钴照射、直线加速器放疗等

（三）必要的辅助检查：

血细胞分析、肝功能、肝脏Ｂ超、内窥镜检查、肺部X线检查、病理学检查、肿瘤特异性标志物检查等符合病情需要的检查项目

十一、慢性肾功能衰竭透析门诊诊疗范围

（一）用药范围：

１、抗贫血药

２、循环系统药物

３、中草药

（二）必要的辅助检查：

血、尿常规，血生化、电解质（钾、钠、氯、钙、

磷）、血肌酐、尿素氮、二氧化碳结合力、血浆蛋白等

十二、肝、肾、骨髓等器官移植后使用抗排斥药物

门诊诊疗范围

（一）抗排异治疗

（二）并发症的治疗：包括护肝治疗、降压治疗、降脂治疗及辅助用药治疗等

（三）化验项目：血、尿常规，肝、肾功能,环孢素浓度测定等符合病情需要的化验项目

十三、类风湿性关节炎门诊诊疗范围

（一）用药范围：

非甾体抗炎药物、糖皮质激素、缓解病情药物、

除湿剂（追风透骨丸等）

（二）必要的辅助治疗：

理疗、膏药等

（三）必要的辅助检查：

血常规、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、X线等

十四、甲状腺机能亢进门诊诊疗范围

（一）用药范围：

抗甲状腺药（丙硫氧嘧啶等）

（二）必要的辅助检查：

化验：T3、T4、TSH、碘131测定等

（三）甲状腺超声检查

十五、再生障碍性贫血门诊诊疗范围

（一） 用药范围：

1、抗贫血药

2、肾上腺皮质激素及性激素类药

3、中草药

4、骨髓增生性疾病限使用细胞毒药物

（二）必要的辅助检查：

血细胞分析、骨髓穿刺及化验、肝功能、肾功能等

十六、重症肌无力门诊诊疗范围

(一)用药范围：

抗重症肌无力药等。

（二）病情必需的辅助检查

十七、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎门诊诊疗范围

（一）用药范围:

1、肾上腺皮质激素及性激素类药

2、免疫抑制药

3、解热镇痛及非甾体类抗炎药

　   4、其它药物：沙利度胺、环磷酰胺等

　   5、扶正祛湿药

　   6、草药

（二）必要的辅助检查：

血细胞分析、尿液分析、C反应蛋白、血沉、抗链

“O”、X线检查，必要时相关免疫检查等

备注：本诊疗范围按照2010年版《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和我市诊疗项目范围制定，并根据目录的更新、调整随时更新、调整。